Modalità vecchie e nuove nel trattamento della dipendenza da oppiacei con metadone

Icro Maremmani

Come molti dei lettori certo sapranno, negli ultimi tempi non è stato possibile aprire un giornale, anche di carattere scientifico sull’addiction, o seguire un notiziario televisivo senza venire a conoscenza di un nuovo fatto di cronaca legato alla dipendenza da oppioidi negli Stati Uniti e non solo. In genere si è trattato di cantanti o divi del cinema, che a fronte di un uso smodato di oppiacei non sono ricorsi ai trattamenti e sono morti per overdose. La crisi legata all’utilizzo dei ‘pain killer’ o come chiave d’ingresso nel mondo dell’addiction o come rifugio da un sistema di trattamento non ottimale ha spaventato operatori sanitari e policy-maker, condizionando forti reazioni emozionali. C’è chi, addirittura, ha tirato un sospiro di sollievo quando gli ingressi in trattamento metadonico a seguito dell’uso di eroina, negli Stati Uniti, hanno ripreso il sopravvento sui casi di dipendenza iniziati con l’uso di ‘pain killer’. Tutte le organizzazioni sanitarie si sono date un gran da fare per cercare di fermare questa epidemia di overdose. Negli Stati Uniti molte organizzazioni governative hanno preso posizione cercando di rilanciare i trattamenti metadonici e la diffusione degli antagonisti degli oppiacei. In Italia, gli organizzatori di politiche sanitarie hanno condiviso subito il ricorso agli antagonisti degli oppiacei, in formulazioni facilmente utilizzabili da personale non medico, per cercare di arrestare la progressione del numero delle overdose. Ovviamente non si può che essere favorevoli all’introduzione sul mercato di strategie salva-vita, specie se facilmente utilizzabili da chiunque; tuttavia, nel caso delle overdose da oppiacei, la prevenzione è sicuramente più efficace e più facile da instaurare che non le pratiche rianimatorie che sono necessarie a salvare la vita a chi la rischia nell’overdose. Un proverbio non del tutto Italiano dice che ‘quando il dito mostra la luna, lo stolto guarda il dito’. L’incidenza delle overdose e la loro natura letale sono semplicemente indicatori di qualcosa che non va, sia nella promozione sociale del trattamento, sia nella sua esecuzione, dal momento che la sua realizzazione standard è riconosciuta essere un forte baluardo contro l’overdose. L’epidemia di overdose può essere interpretata come un dito che mostra, senza ombra di errore, la necessità di migliorare i trattamenti standard, proprio al livello di base. In altre parole, fino a quando i pazienti moriranno di overdose da oppiacei o per cause correlate, c’è qualcosa di più costruttivo da fare che aspettare e sperare che i pazienti vadano incontro all’overdose da eroina in un posto dove abbiamo posizionato un rimedio (il naloxone). Si può solo sperare che quando i dati relativi alle overdose ci segnalano il bisogno di intensificare la prevenzione, coloro che si preoccupano della salute pubblica siano più creativi di quanto non lo sono cercando di sviluppare delle tecniche per risuscitare i pazienti, anche considerando che la necessità di resuscitare un paziente può essere facilmente evitata. Il modo più efficace per prevenire l’overdose è, infatti, quello di innalzare la tolleranza agli oppiacei nei pazienti con ‘disturbo da uso di oppiacei’ (OUD), qualunque sia la formulazione e la cinetica della sostanza utilizzata. Un soggetto con alta o meglio elevata tolleranza agli oppiacei, quando medicalmente indotta, sarà in grado di seguire in maniera appropriata il programma riabilitativo e nello stesso tempo sarà protetto dal rischio di overdose. In altre parole, i cosiddetti dosaggi bloccanti sono efficaci nel trattamento della dipendenza da oppiacei, ma anche nella protezione dal rischio di overdose. E allora come mai la stragrande maggioranza dei pazienti in trattamento non lo è con dosaggi bloccanti? Il problema non è solo facilitare l’ingresso in trattamento di un numero sempre maggiore di pazienti che ne hanno bisogno. Il problema è anche offrire a questi pazienti un trattamento efficace e metodologicamente corretto. Certamente facilitare l’ingresso in trattamento dei pazienti mette in grado le istituzioni di offrire ai cittadini una serie di vantaggi in termini di sicurezza sociale, ma permette ai pazienti di ricevere gli aiuti sociali dei quali hanno bisogno. Ma sul piano sanitario non basta. Ormai, in Italia non si assiste più da anni a quanto avviene ancora negli Stati Uniti, dove flussi migratori di pazienti si spostano da Stati proibizionisti sulle cure a Stati vicini, più progressisti non solo sulle cure. Ma c’è stato un tempo in cui queste trasmigrazioni avvenivano anche in Italia, non sulla base dell’accesso alle cure, che era garantito ovunque sul territorio nazionale, ma sulle diverse metodologie di cura praticate. In Italia non ci sono più moratorie sull’apertura di servizi per gli eroinomani, come attualmente accade nella Georgia invasa da un numero sempre più crescente di pazienti del Tennessee, che non possono curarsi a casa loro per le politiche sanitarie di quello Stato. L’urgenza degli interventi non ci esime, però, dal seguire correttamente il metodo scientifico nelle politiche sanitarie dell’assistenza ai pazienti affetti da OUD. Nella pianificazione dell’assistenza sanitaria dobbiamo sempre fare riferimento a tre capisaldi: la prevenzione, il trattamento e l’osservanza delle leggi. Non solo, dobbiamo stare molto attenti a non sviluppare trattamenti efficaci a spese di altri trattamenti. Nel campo dell’addiction agli oppiacei tre sono i farmaci utilizzabili. Gli antagonisti degli oppiacei, in formulazione depot, sono farmaci molto utili per chi si è disintossicato in prigione e vi è rimasto per molto tempo. Questi soggetti sono esposti al rischio di una ricaduta mortale quando escono di prigione e possono essere protetti se pre-trattati con questi farmaci. Tuttavia anche nel caso dei pazienti incarcerati o dismessi dalle carceri occorre garantire l’accesso a farmaci curativi come il metadone e la buprenorfina. Nonostante che il metadone sia e rimanga il ‘gold standard’ per il trattamento a lungo termine della dipendenza da oppiacei, c’è un numero consistente di operatori che sembrano essersi dimenticati della sua esistenza e che cercano di non includerlo nei loro piani di trattamento. Qualcuno continua a dire che non è un farmaco né sicuro né efficace. In questo numero di Medicina delle Dipendenze saranno discussi alcuni aspetti valutativi dei Servizi Metadonici e alcune pratiche derivate dall’esperienza clinica per un uso sempre più specifico del ‘gold standard’ sia nella dipendenza da oppiacei che nella comorbidità psichiatrica, dedicando un ampio spazio ad un farmaco, il levo-metadone, che certamente non sostituirà a breve il ‘gold standard’, ma che nel tempo, noi pensiamo sia destinato a farlo.

In memoria del Prof. Alessandro Tagliamonte

Alessandro Tagliamonte è morto all’età di 80 anni il 4 Giugno 2017 La notizia della morte di Alessandro Tagliamonte, questo pomeriggio, mi ha colpito come una pugnalata. Ora ci sentiremo un po' più soli. Voglio chiedere a tutti quelli che, senza pregiudizi, sognano un mondo migliore per i nostri pazienti di ricordare questo maestro e amico. Non sarà facile continuare il nostro cammino, ma lo faremo nel ricordo di questo uomo straordinario.
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