Il disturbo duale necessita di un nuovo sistema di trattamento?

Icro Maremmani

L’approccio medico al paziente con disturbo duale (DD) è indubbiamente delicato a causa del contesto culturale in cui questi pazienti si trovano inseriti e che coinvolge due componenti, quella psichiatrica e quella dell’addiction, che non possono essere tenute separate. Affrontarle separatamente, come di fatto avviene molto spesso, non facilita certo un approccio scientifico al DD, rendendo anche improbabile che questi pazienti siano in grado di valutare quale sia il servizio, fra quelli disponibili, più adatto al trattamento del loro disturbo. Quando i pazienti con DD si rivolgono a un servizio ambulatoriale per le dipendenze patologiche (SerD) spesso accade che la manifestazione acuta di un disturbo psichiatrico venga diagnosticata erroneamente come indotta dalle sostanze o, al contrario, che l’intossicazione o i sintomi di astinenza siano interpretati erroneamente come appartenenti a una malattia psichiatrica. In quest’ultimo caso, i pazienti vengono solitamente subito trasferiti ai servizi psichiatrici. Paradossalmente, la stessa cosa accade con i pazienti psichiatrici che si rivolgono ai servizi di psichiatria, quando, riferito l’uso di sostanze o essendo le manifestazioni psichiatriche riconducibili all’assunzione recente di una sostanza, vengono immediatamente trasferiti presso il SerD più vicino. Il risultato potrebbe essere che il sistema sanitario nazionale diventa un impedimento per i pazienti che necessitano di un trattamento specifico, piuttosto che un modo per offrire loro strutture sanitarie adeguate. Un approccio corretto ai pazienti con DD richiede non solo che l’attenzione sia dedicata alle problematiche specifiche di ciascun paziente, ma richiede anche una crescente consapevolezza della continua discrepanza tra il sistema sanitario così com'è implementato, allo stato attuale, e i bisogni dei pazienti con DD. Diversi tipi di operatori lavorano insieme nei servizi psichiatrici. Si tratta di dirigenti medici di primo e secondo livello (psichiatri e nonpsichiatri come consulenti), assistenti sociali, psicologi, e altri, caso per caso. Le strategie di trattamento variano tra i servizi e all’interno dello stesso servizio. È fondamentale fornire ai pazienti psichiatrici trattamenti integrati, che comprendano la possibilità di una ospedalizzazione, programmi riabilitativi e residenziali, per soddisfare le esigenze derivanti da condizioni sia acute che croniche. In alcuni servizi psichiatrici, gli psicofarmaci sono usati per trattare i disturbi psichiatrici e i DUS allo stesso tempo. Il fatto è che la frequenza di utilizzo di psicofarmaci non-prescritti, da parte dei pazienti psichiatrici è generalmente bassa, mentre i pazienti con DD tendono a fare uso nonmedico di agenti altrimenti innocui, almeno in fase acuta di malattia, come gli antidepressivi sedativi triciclici e gli antipsicotici. I problemi possono, quindi, derivare dalla prescrizione incauta di psicofarmaci a pazienti inclini alla dipendenza. Gli psichiatri dovrebbero estendere la loro conoscenza dei problemi medici legati all’uso di sostanze, mentre i medici dei SerD dovrebbero prendersi la briga di aumentare la loro conoscenza in psichiatria, in particolare sull’uso degli psicofarmaci. Come in psichiatria, anche per i pazienti con DUS sono disponibili molte soluzioni terapeutiche. Fra le più praticate possono essere annoverati i trattamenti di mantenimento con agonisti oppioidi e non-oppioidi, le comunità terapeutiche, i programmi di disintossicazione a breve e lungo termine e i programmi di auto-aiuto, che spesso utilizzano principi di base divergenti e possono essere discordanti l’uno con l'altro. In qualche parte del mondo, alcuni programmi richiedono la condizione drug-free come indispensabile per iniziare un trattamento farmacologico, mentre altri individuano, in questa condizione, semplicemente il risultato del trattamento a lungo termine. La terapia di mantenimento con metadone o buprenorfina non mira invariabilmente alla completa eliminazione del consumo di eroina. L’uso controllato di eroina (HAT, heroin assisted treatment) può essere necessario, quando nessun altro programma abbia dato risultati apprezzabili, purché il mantenimento metadonico sia stato correttamente condotto. All’interno dell’Unione Europea, il ruolo della HAT è, tuttavia, trascurabile. Come una volta per il metadone, una serie di preoccupazioni terapeutiche, di prevenzione, di sicurezza sociale ed economiche circa i possibili effetti negativi della HAT sono dibattute alla luce delle evidenze della ricerca. Nessuna di queste preoccupazioni è giustificata, ma la terapia con HAT è ancora fortemente osteggiata, nonostante abbia dato buoni risultati per i pazienti con addiction all’eroina precedentemente resistenti al trattamento. Anche le équipe che lavorano nei SerD comprendono le varie professionalità sopra ricordate per i servizi psichiatrici. L’integrazione, secondo un approccio biopsicosociale, di diverse competenze professionali, dovrebbe essere posta al centro di qualsiasi servizio preposto al contrasto delle dipendenze patologiche. I farmaci sono attualmente usati per trattare i sintomi di sovradosaggio e astinenza nei pazienti con DUS, ma alcuni di questi farmaci, in particolare disulfiram, naltrexone e farmaci oppioidi come metadone e buprenorfina, sono efficaci anche sulla dipendenza. I medici delle dipendenze sono spesso ben informati sui farmaci psichiatrici, ma esiste un pregiudizio che qualsiasi psicofarmaco possa indurre addiction. Soprattutto nei paesi con unità psichiatriche e di medicina delle dipendenze che operano separate, molti medici delle dipendenze evitano di prescrivere psicofarmaci, mentre dovrebbero essere in grado di scegliere il tipo di psicofarmaco giusto al momento giusto. Così non facendo, per i pazienti con DD non trattati efficacemente per la loro malattia mentale in un SerD, il rischio di recidiva è destinato a rimanere elevato. I pazienti con DD entrano comunemente in contatto anche con i loro medici di medicina generale, ma ricevono regolarmente solo un’attenzione minore. In Italia, ad esempio, è probabile che i medici di famiglia si occupino di pazienti con DD prescrivendo psicofarmaci generici, come ansiolitici e antidepressivi, ma non farmaci mirati all’addiction, come disulfiram, naltrexone e soprattutto metadone e buprenorfina, il cui uso è limitato ai servizi specialistici. I medici di famiglia sono la categoria di medici che è più incline a prescrivere benzodiazepine come farmaci ansiolitici, sebbene le benzodiazepine portino il più alto rischio di uso nonmedico. In generale, i medici di famiglia sono più preoccupati per le complicanze della dipendenza, come il sovradosaggio, i sintomi di astinenza o i problemi fisici, piuttosto che mirare a un intervento che colpisca il nucleo della dipendenza. Sono solo pochi i casi, in Italia, in cui i medici di famiglia sono stati o sono coinvolti nel trattamento dei pazienti affetti da DD. In questa situazione terapeutica, comprendere meglio i DD a livello biopsicosociale diventa irrinunciabile, nel tentativo di indirizzare le politiche sanitarie verso l’organizzazione di servizi maggiormente adeguati alla co-esistenza, nello stesso individuo, di malattie mentali e addiction a varie sostanze. Superare il mito dei servizi ‘solamente’ in rete, creando medici di medicina generale con particolare interesse nelle dipendenze, specialisti in psichiatria, medicina delle dipendenze (attualmente NON presenti) con nozioni comuni e specialisti del DD è un compito da affrontare prioritariamente nel prossimo futuro. Parallelamente, la costruzione di un sapere condiviso (la medicina delle dipendenze) fra tutti gli operatori sanitari dovrà muovere i primi passi nelle Università italiane.
Icro Maremmani
Icro Maremmani