I comportamenti gratificanti e le loro proprietà tossicomanigene

Donatella Marazziti e Armando Piccinni

L’OMS definisce il concetto di dipendenza patologica come quella condizione psichica, talvolta anche fisica, derivante dall’interazione tra un organismo vivente e una sostanza tossica, e caratterizzata da risposte comportamentali e da altre reazioni, che comprendono sempre un bisogno compulsivo di assumere la sostanza in modo continuativo o periodico, allo scopo di provare i suoi effetti psichici e talvolta di evitare il malessere della sua privazione. Per quanto le ultime versioni del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5) e del Manuale di Classificazione delle Sindromi e dei Disturbi Psichici e Comportamentali continuino a proporre una nozione di “dipendenza” riferita in modo esclusivo all’assunzione di sostanze ad attività psicotropa, questa viene sempre più frequentemente utilizzata anche nell’inquadramento di particolari entità sindromiche derivanti dallo sviluppo di comportamenti sviluppati in assenza dell’assunzione di qualsiasi sostanza. In effetti, nella stesura del DSM-5 l’American Psychiatric Association aveva originariamente proposto l’inserimento di un nuovo capitolo intitolato “Dipendenze comportamentali”, ma non è stato incluso. Per la prima volta, tuttavia, il manuale comprende, insieme ai disturbi da uso di sostanze, anche il disturbo da gioco d’azzardo, che precedentemente era classificato tra i disturbi del controllo degli impulsi. Un’altra dipendenza comportamentale, la “Internet addiction”, viene inclusa nella sezione III, riservata alle condizioni che richiedono ulteriori ricerche prima di essere formalmente considerate ‘disturbi’. L’ipotizzata “ipersessualità”, da molti considerata un altro nome per la dipendenza dal sesso, è stata invece respinta dai curatori del nuovo manuale. In ogni caso, il DSM- 5 elimina la confusione fra i due termini: tutte le dipendenze e i relativi problemi rientrano nella categoria “disturbi da uso di sostanze” in un capitolo intitolato “Disturbi da dipendenza e correlati all’uso di sostanze”. Il DSM-5 rafforza inoltre i criteri per la diagnosi di questi disturbi, graduandoli in lievi, moderati o gravi. Mentre nel DSM-IV per una diagnosi di abuso di sostanze era richiesto un solo sintomo, nella nuova edizione un disturbo da uso di sostanze lieve ne richiede almeno due. Le “nuove dipendenze”, o “dipendenze senza sostanza” si riferiscono a una vasta gamma di comportamenti anomali, tra cui gioco d’azzardo patologico, shopping compulsivo, uso problematico di Internet (PIU - problematic Internet use), dipendenza dal lavoro (workaholism), dipendenza da sesso (sex-addiction) e dalle relazioni affettive (dipendenza affettiva), e alcune devianze del comportamento alimentare (es. ortoressia) o dell’allenamento sportivo (es. sindrome da overtraining). Alcuni dei disturbi, come i primi tre sopra citati, sono stati ben descritti nella letteratura scientifica. Per altri invece, come la dipendenza da lavoro, la dipendenza da sport e l’ortoressia, è necessario un ulteriore approfondimento. Va sottolineato che ciascuna di queste entità offre una modalità di presentazione assolutamente originale, facilmente individuabile sul piano clinico e quindi ampiamente giustificabile come dignità nosografica autonoma. Quanto alla proposta di raggrupparle in una categoria denominata “dipendenze senza sostanza”, queste, seppur molto eterogenee sul piano descrittivo, sono anche fortemente accomunate da un elemento centrale caratterizzato dal coinvolgimento in un’abitudine ripetitiva e persistente, progressivamente disfunzionale, in grado di compromettere in modo rilevante la qualità della vita. Altri elementi rilevabili sono la progressiva e ineludibile perdita del controllo sul comportamento nonostante le conseguenze negative che ne derivano, l’impossibilità di procrastinare il soddisfacimento del bisogno, lo stato iniziale di euforia conseguente alla messa in atto del comportamento. Infine, come già noto per le classiche sindromi da dipendenza da sostanze psicoattive, sono chiaramente osservabili veri e propri fenomeni di craving, tolleranza e astinenza. Queste osservazioni, se da un lato supportano la possibile individuazione di una categoria nosografica a sé stante, dall’altro sembrano suggerire la necessità di approfondire la conoscenza delle interrelazioni con l’area delle dipendenze da sostanza. Alcuni dati neurobiologici, quali l’evidenza di alterazioni di funzionamento del circuito dopaminergico mesolimbico, la riduzione dei recettori dopaminergici di tipo D2, la presenza di anomalie corticali orbitofrontali e del cingolo, la presenza di varianti genetiche del recettore per i cannabinoidi CB1, l’up-regulation del gene BDNF, le alterazioni dell’attività della leptina, sembrano indicare infatti l’esistenza di una stretta relazione etiopatogenetica tra i due sottotipi di dipendenza. Cibo, sesso, ma anche gioco d’azzardo, shopping compulsivo, iperlavoro, etc., diventano ‘esperienze’ che attivano i circuiti responsabili della gratificazione in modo analogo a quanto accade nella gratificazione indotta dal consumo di sostanze psicoattive. Le sindromi da dipendenza, comportamentali e da sostanza, potrebbero dunque essere sottese da un comune processo derivante dall’alterato funzionamento dei tre sistemi neurofunzionali “motivazione-gratificazione” (con conseguente cristallizzazione di meccanismi di rinforzo negativo), “regolazione degli affetti” (con comparsa di progressiva incapacità di tollerare emozioni dolorose, che vengono ‘curate’ tramite il comportamento) e “inibizione comportamentale” (con incapacità di interrompere l’esecuzione di un comportamento palesemente infruttuoso e autodistruttivo). Le osservazioni neuropsicologiche, partite dall’osservazione clinica delle somiglianze tra dipendenze comportamentali e da sostanze psicoattive, hanno evidenziato rilevanti carenze delle funzioni esecutive complesse, quali capacità di pianificazione, modulazione, attenzione, inibizione della risposta, elaborazione di strategie di problem solving, con tendenza alla perseverazione nell’errore, all’esasperata sensibilità alla ricompensa, al mantenimento di livelli anomali e aumentati di sovraeccitazione. È sempre presente la necessità improrogabile di soddisfare un piacere di tipo consumatorio, mentre in parallelo il progressivo aggravamento del quadro clinico, alterando il corretto funzionamento dei sistemi di reward, rende impossibile l’attesa di un piacere posticipato. Il deficit di autocontrollo è stato associato alle aree frontali del cervello, in particolare nella corteccia prefrontale, in relazione anche con quanto osservato nella dipendenza da alcol e oppiacei. Gli studi biochimici e genetici hanno suggerito la presenza di anomalie dei principali sistemi catecolaminergici (dopaminergico, serotoninergico, noradrenergico) e del sistema beta-endorfinergico, evidenziando anche una forte correlazione tra la presenza di queste anomalie periferiche e il malfunzionamento di alcuni geni. Nonostante la mole di dati clinici, neuropsicologici, biochimici e genetici, l’area delle dipendenze comportamentali evidenzia ancora numerose aree di criticità. È infatti ancora comunque insufficiente la determinazione dei rapporti intercorrenti tra meccanismi fisiopatologici ed eziopatogenesi; non sono disponibili dati epidemiologici validi per un corretto dimensionamento di questi fenomeni; vi è una eterogeneità degli strumenti utilizzati per la valutazione diagnostica, dei trattamenti e dell’esito degli interventi, da cui deriva l’indisponibilità di specifici protocolli di prevenzione, né programmi di intercettazione e diagnosi precoce dei soggetti vulnerabili, né interventi standardizzati di cura e riabilitazione; non è ancora possibile definire i livelli essenziali di assistenza (LEA) scientificamente orientati; in alcuni casi (es. nel gioco d’azzardo) è consentita una pubblicità troppo invadente, persuasiva e incentivante, portatrice di messaggi ingannevoli. In Italia non esiste un censimento preciso delle strutture pubbliche e del privato sociale accreditate dalle regioni, con un computo del carico assistenziale e dei costi. Come è dunque facilmente intuibile, le implicazioni derivanti da un più raffinato inquadramento nosografico, da un approfondimento delle conoscenze neurobiologiche e dall’individuazione di prospettive terapeutiche selettive e innovative non si limitano all’incremento della cultura medica in sé, ma sconfinano nella più vasta dimensione del wellness familiare e sociale. È dunque fondamentale studiare in modo analitico le intercorrelazioni di queste sindromi, affinare le conoscenze in termini di comorbidità intraepisodica e interepisodica lifetime, valutare se e come l’esordio di altri disturbi psichiatrici possa favorire la comparsa di questi anomali pattern comportamentali, individuando eventuali modalità sequenziali di esordio di patologie mentali apparentemente non collegate. Le dipendenze ‘senza sostanza’ rappresentano dunque una delle più rilevanti sfide della psichiatria contemporanea. L’auspicio per il futuro è la costruzione di un approccio standardizzato, omnicomprensivo e multidisciplinare, in grado di coordinare la ricerca neurobiochimica e genetica, il riassetto cognitivo-comportamentale, l’analisi dei fattori socioambientali condizionanti (di rischio o di resilienza), la programmazione e l’organizzazione dei sistemi sociosanitari, i necessari atti politici e le opportune modifiche legislative.
Donatella Marazziti
Donatella Marazziti
Armando Piccinnie
Armando Piccinni